Приложение к Приказу от 17.03.2008 г №№ 73, 292
Штамп учреждения
От ________N _____
Справка N
о результатах медицинского освидетельствования:
отсутствии (наличии) заболеваний, являющихся основанием для отказа
в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание,
вида на жительство или разрешения на работу
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _____________________________ Отчество ________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Данные паспорта или документа, его заменяющего ____________________________
___________________________________________________________________________
Категория гражданина ______________________________________________________
Прибывший(ая) из _________________________________________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации - временно, постоянно
(нужное подчеркнуть)
адрес фактического проживания: ____________________________________________
Цель прибытия: получение разрешения на временное проживание, вида на
жительство, разрешение на работу, другие цели (расшифровать) - нужное
подчеркнуть.
Заключение
| Специальность
врача |
Наличие
заболевания |
Дата
освидетельствования |
Фамилия
и подпись врача,
личная печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения здравоохранения,
выдавшего справку о результатах
медицинского освидетельствования ______________________________
(Ф.И.О., подпись)
Печать учреждения
Примечание: Справки с результатами медицинского обследования и сертификат
об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ),
регламентированный письмом министерства здравоохранения области от
23.06.2003 N 14-05-06/1519, выдаются на руки иностранному гражданину.