Приложение к Приказу от 11.04.2008 г № 413
Медицинская помощь, оказанная амбулаторно-поликлиническими учреждениями
по платным услугам и ОМС _________________ района в 200__ году
(Предоставляется в день сдачи годового отчета в министерство
здравоохранения области на магнитном и бумажном носителях, в дальнейшем
ежеквартально до 10 числа следующего за кварталом месяца).
| Название
учреждения |
Дата и
номер
разрешения
на
право
оказания
платных
мед.
услуг,
кем
выдано |
Основная деятельность
учреждения |
Посещения в
отделении
платных
услуг |
Посещения
бесплатные (в
т.ч. по
ОМС)
(3-10) |
Посещения
только
платные
(4+8) |
%
посещений
по
платным
услугам |
|
|
Посещения
всего |
в
т.ч.
по
платным
услугам |
%
платных
от
всех
посещений |
в
т.ч.
по
ОМС |
% по
ОМС
от
всех
посещений |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В случае, если несколько медицинских учреждений в муниципальном
образовании оказывают медицинскую помощь по платным услугам и ОМС,
заполнять отдельными строками, последняя строка - в целом по району,
городу.
Подпись руководителя ______________________________________