Приложение к Приказу от 11.04.2008 г № 408 Правила

Анкета заявителя о сомнениях в качестве лекарственного средства

С кем поддерживать контакт          
по поводу заполненной карты (ф.и.о.)

┌──────────────┐        ┌───────────────┐

ФаксEmail:

┌────────────┐

Датарождения

┌────────┐                  ┌──────────┐

Вес/кгРост/см

Название  лекарства  (максимально  возможные данные с упаковки препарата на
русском и латинском языке)

Фирма производитель и страна 
Серия

┌─┐          ┌─┐         ┌─┐                ┌─┐
Лекарственная  форма └─┘таблетка, └─┘капсула, └─┘раствор внутрь, └─┘раствор
┌─┐      ┌─┐       ┌─┐
для инъекций, └─┘мазь, └─┘свечи, └─┘ другое ______________(отметить)
┌─┐      ┌─┐     ┌─┐                ┌─┐
Где был приобретен препарат? └─┘Аптека└─┘Киоск└─┘Распространители└─┘Другое
________________________________________

Когда? (дд.мм.гг.)

  ┌────────────────────────┐
Где? (название аптечного учреждения и его адрес) │                        │
└────────────────────────┘

Дозировка (колво грамм или мг препарата в одной 
таблетке, капсуле и т.д.)

По какому поводу принимался препарат (диагноз и/или другие сведения)

Кол-во лекарства на один прием
Колво приемов в сутки

Продолжительность лечения:


└─┘ Однократный прием (день, месяц, год)

  или

┌───────────────────┐
до


└─┘ с

Дата возникновения нежелательного явления
(день, месяц, год):

Описание  причины  обращения: 1) отсутствие ожидаемого эффекта; 2) побочная
реакция  (указанная в инструкции по применению, не указанная); 3) изменение
привычного внешнего вида упаковки или препарата; 4) другие (указать)

┌─┐
(отметить) └─┘ Препарат назначен врачом (ф.и.о., место работы):
Самолечение.

Имеются ли у Вас заболевания:   ┌─┐            ┌─┐           ┌─┐
┌─┐                             └─┘  печени;   └─┘  почек;   └─┘  аллергия;
└─┘ другое ________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ Принимали   ли   вы   другие  лекарства  до  и  во  время возникновения

нежелательного явления, если да, то какие и дата приема

Прекратилось ли нежелательное явление после отмены препарата? ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘Да; └─┘Нет, если нет, то Последствия:└─┘госпитализация; └─┘инвалидность; ┌─┐ └─┘ другое ________________________________________________________________ Соблюдали ли вы предписания врача и/или инструкции по применению препарата ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Да └─┘ Нет ┌─┐ ┌─┐ и Хранению препарата └─┘ Да └─┘ Нет --------------------------------

<*> Если вам не хватило места или вы хотите сообщить какие-либо

дополнительные данные укажите их на обороте карты Дата заполнения______________________________________