Приложение к Приказу от 07.06.2008 г № 43

В Государственную инспекцию Гостехнадзора _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
Приложения ________________________________________________________________
                      Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность, _______
             (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
                 (наименование, серия, номер, кем работал)
Проживающий _______________________________________________________________
           (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,
                                корпус, квартира)
_____________ Телефон ___________________ ИНН _____________________________
Сведения о машине
Регистрационный знак ______________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) __________________________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Заводской номер машины (рамы) _____________________________________________
Двигатель N _______________________________________________________________
Коробка передач N _________________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Цвет ______ Паспорт машины: серия ______ N ____ Дата выдачи _______________
Представитель собственника
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность, _______
             (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
                 (наименование, серия, номер, кем работал)
Проживающий _______________________________________________________________
           (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,
                                корпус, квартира)
Доверенность ______________________________________________________________
                    (когда, кем выдана, номер реестра)
Отметка  государственного  инженера-инспектора  Гостехнадзора  о   принятом
решении ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип ___ код ______ N ______
_____ серия ________
2. Свидетельство о регистрации серия _________ N ____________
3. Паспорт машины серия _________________ N _________________
4. Иные документы ___________________________________________
Подпись заявителя _____________
"_____" __________________ 200 __ г.
       (оборотная сторона)
Отметка  государственного  инженера-инспектора  Гостехнадзора  о   принятом
решении ___________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________
код _________ N __________ серия ____________________
2. Свидетельство о регистрации серия______ N ________
3. Паспорт машины серия _______ N ___________________
4. Иные документы ___________________________________
"___" _________ 200____ г. Подпись заявителя _______