Приложение к Приказу от 07.06.2008 г № 43

В Государственную инспекцию Гостехнадзора _________________________________
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица - собственника машин и его
                                 юридический адрес)
_________________________________________ ОГРН ____________________________
__ ИНН _______________ КПП ________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
     (излагается суть просьбы и основание, указывается наименование машины,
             номерного агрегата, марка, регистрационный знак)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Данные машины:
Год выпуска _______ Завод-изготовитель ________________
_______________________________________________________
Зав. N машины (рамы) ____________ Двигатель N _________
Основной ведущий _________ Коробка передач N __________
мост (мосты) N ___________ Паспорт машины: серия ______
Цвет _____________________ N __________________
Оформление доверяется провести: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и
                                кем выдан)
Подпись руки которого __________________ удостоверяем
Руководитель предприятия: ________/ __________________/
                         (подпись)         (фамилия)
Главный бухгалтер: ______________/ __________________/
                     (подпись)          (фамилия)
М.П.
    "____" _________ 200__ г.
Отметка  государственного  инженера-инспектора  Гостехнадзора  о   принятом
решении ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип ____ код ______
N _______________ серия _________________
2. Свидетельство о регистрации серия __________ N_________
3. Паспорт машины серия __________________ N ______
4. Иные документы _________________________________
Доверенное лицо ___________________________________
                          (подпись)
"____" _________ 200__ г.
(оборотная сторона)
Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о
принятом решении __________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _________
код ________ N _______________________ серия ________________
2. Свидетельство о регистрации серия _______ N _______________
3. Паспорт машины серия _________ N ___________________________
4. Иные документы _____________________________________________
Доверенное лицо ___________________ (подпись)
"__" __________ 200__ г.