Приложение к Приказу от 07.06.2008 г № 43

                                    АКТ
                        государственного технического
                              осмотра машины
                                             "____" ______________ 20___ г.
Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _________________
___________________________________________________________________________
            (наименование инспекции Гостехнадзора, Ф.И.О.)
проведен государственный технический осмотр машины владельца
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (Ф.И.О. владельца, его полный адрес)
Марка _______________________ Заводской N ____________________
Год выпуска _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный знак ______________________________________
___________________________________________________________________________
Двигатель N _________________     Коробка передач N _______________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Наработка с начала эксплуатации _________________________________ моточасов
Состоит на учете в инспекции Гостехнадзора ________________________________
                                               (наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности ______________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ____________________ Эксплуатация запрещена с изъятием _________
          (исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
(талон о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный
                                знак)
Государственный инженер-инспектор
Гостехнадзора                      _________________  _________________
                                      (подпись)       (И., О., Фамилия)
М.П.
Копию акта получил                 __________________
                                   (подпись владельца)
После устранения неисправностей необходимо представить машину на  повторный
технический осмотр по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
        (число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)
имея на руках копии настоящего акта.
Повторный технический осмотр пройден         "____" ________ 20____ г.
    Заключение ____________________________________________________________
                          (исправна, неисправна)
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора                         ______________ ______________________
                                        (подпись)            (Ф.И.О.)
    Талон  (допуск   на   эксплуатацию)   о   прохождении  государственного
технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил
        _____________________     _______________    ______________________
             (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)