Приложение к Приказу от 07.06.2008 г № 43
АКТ
государственного технического
осмотра группы машин
"____" ___________ 20____ г.
Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _________________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции Гостехнадзора, И., О., Фамилия)
совместно с _______________________________________________________________
(Ф., И., О. присутствующих и участвующих при осмотре)
__________________________________________________________________________.
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в _
___________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ____ единиц следующих
машин:
| N
п\\п |
Наименование |
Государственный
регистрац.
знак |
Порядковый номер
завода-изготовителя |
Наработка в
моточасах с
начала
эксплуатации |
Год
выпуска |
Заключение о
проведении
гостехосмотра |
Номер
талона
о
прохождении
гостехосмотра
или
отметки его
изъятии |
|
|
|
машины
(рамы) |
двигателя |
коробки
передач |
основного
ведущего
моста
(мостов) |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошли государственный технический осмотр ________ единиц машин.
(кол-во)
Не прошли государственный технический осмотр ______ единиц машин, в том
(кол-во)
числе по причинам:
технической неисправности _____________ единиц; ___________________________
(кол-во)
капитального ремонта __________________ единиц; ___________________________
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации
единиц. ___________________________________________________________________
(кол-во)
(оборотная сторона)
2. Не представлено на государственный технический осмотр _________ единиц
(кол-во) машин:
| N
п/п |
Марка |
Государственный
регистрационный
знак |
Причины непредставления
на государственный
технический
осмотр |
Отметка о сдаче
талона
о прохождении
государственного
техосмотра |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия, организации __________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) __________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора __________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии: _________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве ____________ единиц получил представитель
предприятия, организации.
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)