Приложение к Приказу от 07.06.2008 г № 43

В государственную инспекцию Гостехнадзора _________________________________
                                            (наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________ место рождения ________________________________
                                                     (республика,
___________________________________________________________________________
         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
                           (адрес места жительства, пребывания)
Паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие
регистрацию)
вид(ы)  ___________________________________________________________________
______________________________ серия (и) __________ номер (а) _____________
выдан (ы) _________________________________________________________________
                                  (когда, кем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    выдать,    заменить     удостоверение    тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
___________________________________________________________________________
           окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
___________________________________________________________________________
               срока лишения, утратой, после самоподготовки)
___________________________________________________________________________
    Удостоверение на право управления самоходными машинами, вид
серия _____________ номер ______________ категории (квалификации)__________
получал (а)________________________________________________________________
                        (наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20____ г.                      ______________________
                                                           (подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты
___________________________________________________________________________
               (должность, подпись, фамилия государственного
___________________________________________________________________________
                     инженера-инспектора Гостехнадзора)
"_____" _______________ 20____ г.
                                                        (оборотная сторона)
                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
       (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
      заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора
                              Гостехнадзора)
"______" _____________ 20____ г.
                             ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
             Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия _________________ номер _______________ категории ___________________
                           Временное разрешение
Серия ____________________ номер _________________________________
Указанные документы получил(а)  "___" ___________ 20____ г. ___________
                                                             (подпись)