N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Место жительства (пребывания) | Основание выдачи (серия, номер документа, кем и когда выдан) | Категории самоходных машин, на управление которыми выдано удостоверение | Серия и номер удостоверения трактористамашиниста (тракториста) | Серия и номер временного разрешения | Дата выдачи | Номер протокола | Расписка в получении | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |