Приложение к Приказу от 07.06.2008 г № 43

                                   АКТ N
                          "___" ________ 200__ г.
      проверки технического состояния не подлежащих регистрации машин
             и оборудования в АПК в процессе их использования
в _________________________________________________________________________
           название проверяемого предприятия, хозяйства, района
Основание: ________________________________________________________________
план работы, указание и т.д.
Мною ______________________________________________________________________
             полное наименование должности, ф.и.о. государственного
                           инженера-инспектора
по _____________________ району ___________________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
                  указать должность, ф.и.о. присутствующих при проверке
                            ответственных лиц организации
___________________________________________________________________________
 проведена проверка технического состояния машин и оборудования в процессе
                          их использования.
Проверкой   установлено  (описать   кратко   результаты  проверки  машин  и
оборудования,  выделить  машины,  которые  использовались   с    нарушением
требований БД, ТБ, ООС, в том числе вследствие их  некачественного  ремонта
или техобслуживания):

N п.п.	Наименование, марка, инв. N проверяемой машины	Количество	Из числа проверенных машин не соответствовали требованиям БД, ТБ, ООС
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

    1. Машины растениеводства и их соответствие требованиям:
    1.1 Безопасности движения:
    - тягово-сцепное и страховочное   устройство,   различные   фиксирующие
устройства и др.:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    - надежность крепления колес, рабочих органов, щитков и др. ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    1.2 Техника безопасности:
    - наличие  на  машинах  защитных  кожухов, ограждений  на  движущихся и
вращающихся частях машины: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________
    - состояние предохранительных муфт: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    1.3 Охрана окружающей среды:
    - подтекание масел в гидросистеме  машины,  редукторах,  подшипниках  и
т.д. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Машины и оборудование животноводческих ферм:
    2.1. Соответствие проверенных машин и оборудования  требованиям техники
безопасности (электробезопасность, пожаробезопасность): ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.2. Соответствие машин и оборудования  требованиям  охраны  окружающей
среды: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Машины и оборудование перерабатывающих отраслей
    3.1. Соответствие    проверенных    машин   и   оборудования    технике
безопасности: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3.2. Соответствие проверенных  машин и оборудования  охране  окружающей
среды: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Оборудование нефтескладов
    4.1. Соответствие    проверенного    оборудования    требованиям    ТБ,
электробезопасности, пожаробезопасности: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.2.  Соответствие  проверенного  оборудования требованиям ООС: _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Результаты проверок техсостояния машин в процессе их использования:
    1. Проверено бригад (отделений) ____________________________;

N п.п.	Наименование показателей	Машины растениеводства	Оборудование животноводческих ферм			Оборудование переработки	Нефтескладское оборудование
			всего	в том числе			всего	Резервуары	Заправочные колонки	Приемораздаточные стояки
				доильные установки	холод. установки
2	Проверено машин и оборудования
3	Использовались с нарушением технических требований
4	в т.ч. вследствие некачественного ремонта или ТО организациями сервиса
5	Не использовались по причинам технической неисправности
6	в т.ч. вследствие некачественного ремонта или ТО организациями сервиса
7	Недостатки устранены в срок
8	Запрещена эксплуатация

9. Произведено административных взысканий __________, в т.ч. на должностных
лиц _______________________________________________________________________
10. Произведено штрафов ___________ чел.; 11. Сумма штрафов _______ руб.
6. Другие выявленные недостатки: _______________________ __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Выводы и предложения: _________________________________ ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составлен в двух экземплярах и  должен  быть  представлен  в  следующие
организации:
1. Гостехнадзор Саратовской области.
2. ________________________________________________________________________
                          проверенная организация
Представитель организации _________________________________________________
                                  подпись
Акт получил: ______________________________________________________________
                    ф.и.о. руководителя или заместителя
М.П.
        Инженер-инспектор Гостехнадзора ___________________________________
                                               подпись