Приложение к Приказу от 07.07.2008 г № 1590
Министру области - председателю
Комитета охраны окружающей
среды и природопользования Саратовской области
В.С. Белову
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
ИНН ___________ КПП _____________ ОГРН _________________
ОКПО ___________ ОКОПФ _____________ ОКФС _________________
ОКВЭД ___________ ОКОНХ _____________,
действующего на основании:
| | устава
| | положения
|
| | | | |
| | | | |
| | иное (указать вид документа)
| __________________________________,
|
зарегистрированного _______________________________________________________
(когда и кем зарегистрировано юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
_________________________________________ от "___" ______________ 200__ г.,
выдан "___" ________ ______ г. ____________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес):
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________,
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения "___" _____________ _______ г.
паспорт серии __________ N _________ код подразделения ___________________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" __________ г. ________________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон лица: _________, действующий от имени юридического лица:
|
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени |
|
юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных
документов) |
|
на основании доверенности, удостоверенной |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
____________________ "__" ________ 200_ г., N в реестре ______
по иным основаниям _________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(месторасположение водного объекта, его части, участка испрашиваемой
в пользование акватории)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования, площадь акватории
в кв. км)
для использования в целях _________________________________________________
(указываются планируемые вид и цели использования)
параметры водопользования _____________________________________________
а) объем забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного водного
объекта;
б) площадь и границы используемой акватории водного объекта.
сроком с "___" ______ 200 г. ___ по ______ "___" _______ 200 г. _____
(указывается срок использования водного объекта)
Приложения:
а) копии учредительных документов, выписка из Единого государственного
реестра юридических лиц - для юридического лица;
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных
предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;
копия документа, удостоверяющего личность - для физического лица;
б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
от имени заявителя;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению
водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
д) копия документа о правах пользования земельным участком,
необходимым для осуществления водопользования;
е) сведения о водном объекте;
ж) расчет и обоснование заявленного объема забора (изъятия) водных
ресурсов из водного объекта (при изъятии); данные о площади используемой
акватории водного объекта (при использовании акватории);
з) сведения о технических параметрах:
водозаборных сооружений и мерах по предотвращению попадания рыб и
других водных биологических ресурсов в эти сооружения (при изъятии водных
ресурсов);
размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений,
плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта (при
использовании акватории);
и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для учета:
объема водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из водного объекта (при
изъятии водных ресурсов);
к) сведения о лаборатории, которая будет контролировать качество воды
в водном объекте, в том числе документ, подтверждающий право осуществлять
данный вид деятельности;
л) графические материалы с отображением размещения средств и объектов
водопользования и пояснительную записка к ним;
м) иные материалы.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,
достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
Дата и время подачи заявления: "___" _________ 200__ г. "___" ч."____" мин.
___________________ /____________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в журнале учета входящих документов ________________________