Приложение к Постановлению от 17.07.2008 г № 01-09/27-П

                                   В территориальную избирательную комиссию
                                   __________________ муниципального района
                                   ________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество лица,
                                           написавшего заявление)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие избирательному объединению _______________________________
                                  (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________
                                    (наименование представительного органа)
по ___________________________________________ избирательному округу N ___.
(одномандатному или многомандатному избирательному
           округу, название округа)
    В  случае  избрания  депутатом  обязуюсь  в  пятидневный  срок  со  дня
получения   мною   извещения  об  избрании  меня  депутатом  представить  в
территориальную    избирательную    комиссию    с   полномочиями   окружной
избирательной комиссии N __ копию приказа (иного документа) об освобождении
от  обязанностей,  несовместимых  со  статусом  депутата  представительного
органа  местного самоуправления, либо копию документа, удостоверяющего, что
мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление об
освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению    баллотироваться    по    одномандатному    (многомандатному)
избирательному   округу,   не   выдвинул   свою   кандидатуру   в   порядке
самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______  _______  _______ года, место рождения _____________,
              (число)  (месяц)   (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                 (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
                     иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
вид документа ______________________________  _____________________________
            паспорт или документ, заменяющий    серия, номер паспорта или
                паспорт гражданина           документа, заменяющего паспорт
_______________________________ выдан _____________________________________
гражданина Российской Федерации       дата выдачи, наименование или код
                                    органа, выдавшего паспорт или документ,
_____________________________ гражданство _______, образование ___________,
заменяющий паспорт гражданина                         (уровень образования)
__________________________________________________________________________,
        (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
   (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
                 и наименование представительного органа,
__________________________________________________________________________,
                   депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________,
                (наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________,
     (принадлежность к политической партии либо к иному общественному
                               объединению,
__________________________________________________________________________.
   статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
                               _____________ ______________________________
                                 (подпись)        (расшифровка подписи)
____________________________________________
                  (дата)
    Примечания.   1.  Заявление  оформляется  рукописным  способом  либо  в
машинописном   виде.   При   этом   подпись   кандидата   и  дата  ставятся
собственноручно.
    2.  Принадлежность  кандидата к политической партии либо не более чем к
одному   иному общественному  объединению  и  его  статус  в  ней  (в  нем)
указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 3 статьи 29 Закона
Саратовской области "О выборах в органы местного самоуправления Саратовской
области".
    3.  Данные  о месте рождения и об адресе места жительства указываются в
соответствии  с  паспортом или  документом,  заменяющим  паспорт гражданина
Российской Федерации.
    4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов,
заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в  соответствии  с
подпунктом   16   статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях
избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
    5.  Сведения  о  неснятой  и  непогашенной судимости с указанием номера
(номеров)  и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской  Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса, принятого в соответствии с
Основами  уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи
(статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был осужден в
соответствии  с  указанными законодательными актами за деяния, признаваемые
преступлением   действующим   Уголовным   кодексом   Российской  Федерации,
указываются при наличии такой судимости.