Приложение к Постановлению от 17.07.2008 г № 01-09/27-П

                                   В территориальную избирательную комиссию
                                   __________________ муниципального района
                                   ________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество лица,
                                           написавшего заявление)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие быть _____________________________________________________
                     (указать вид полномочий уполномоченного представителя)
избирательного объединения ________________________________________________
                      (указывается наименование избирательного объединения)
при проведении выборов ___________________________________________________.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______  _________  _______ года, место рождения ___________,
              (число)   (месяц)    (год)
гражданство ___________________________________________________,
вид документа _______________________________  _________  _________________
                  паспорт или документ,          серия          номер
              заменяющий паспорт гражданина
выдан ____________________________________________________________________,
                                дата выдачи
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
                             при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
                         или муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                             город (иной населенный пункт),
__________________________________________________________________________,
                       улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                      (номер телефона с кодом города)
                           ___________________ ____________________________
                               (подпись)          (расшифровка подписи)
______________________________________________
                    (дата)
    Примечания.  1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный
представитель избирательного объединения".
    2.  Данные  о  месте  рождения и об адресе места жительства указываются
согласно  паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской
Федерации.