Приложение к Постановлению от 17.07.2008 г № 01-09/27-П
В территориальную избирательную комиссию
_______________ муниципального района с полномочиями
окружной избирательной комиссии N _______
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ____________________
(наименование представительного органа)
по ________________________________________________________________________
(одномандатному или многомандатному избирательному округу, название округа)
избирательному округу N ____ как кандидат, выдвинутый в порядке
самовыдвижения.
В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок со дня
получения мною извещения об избрании меня депутатом представить в
территориальную избирательную комиссию с полномочиями окружной
избирательной комиссии N __ копию приказа (иного документа) об освобождении
от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного
органа местного самоуправления, либо копию документа, удостоверяющего, что
мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление об
освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному объединению на
выдвижение меня кандидатом по одномандатному (многомандатному)
избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке
самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ __________ _____ года, место рождения ____________,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
вид документа ____________________________ _______________________________
паспорт или документ, серия, номер паспорта или
заменяющий паспорт гражданина документа, заменяющего паспорт
_________________________________ выдан ___________________________________
гражданина Российской Федерации дата выдачи, наименование или код
органа, выдавшего паспорт или документ,
_____________________________, гражданство ________, образование _________,
заменяющий паспорт гражданина (уровень образования)
____________________________________, _____________________________________
(наименование основного места работы (сведения об исполнении обязанностей
или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,
депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо к иному общественному
объединению,
__________________________________________________________________________.
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
___________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________________________
(дата)
Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в
машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся
собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к
одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем)
указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 3 статьи 29 Закона
Саратовской области.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в
соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина
Российской Федерации.
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из
документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в
соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера
(номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с
Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи
(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации,
указываются при наличии такой судимости.