Приложение к Постановлению от 17.07.2008 г № 01-09/27-П

                              В территориальную избирательную комиссию
                       _______________ муниципального района с полномочиями
                           окружной избирательной комиссии N _______
                      __________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты
__________________________________________________________________________.
                         (фамилия, имя, отчество)
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ ___________ ______ года, гражданство _______________,
              (число)   (месяц)   (год)
вид документа ______________________________  __________  _________________
                паспорт или документ,           серия           номер
             заменяющий паспорт гражданина
выдан ____________________________________________________________________,
место работы _____________________________________________________________,
             (наименование основного места работы или службы, должность,
                         при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
                         или муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                 (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
                     иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
                 (номер телефона с указанием кода города)
    Подтверждаю,   что  я  не  подпадаю   под  ограничения,   установленные
частью 2 статьи 35 Закона Саратовской  области "О выборах в органы местного
самоуправления Саратовской области".
                           ___________________ ____________________________
                               (подпись)          (расшифровка подписи)
______________________________________________
                    (дата)