Приложение к Постановлению от 17.07.2008 г № 01-09/27-П

                             В территориальную избирательную комиссию
                       _______________ муниципального района с полномочиями
                           окружной избирательной комиссии N _______
                      __________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество лица, написавшего заявление)
                           кандидата в депутаты ___________________________
                           ________________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  частью  25  статьи 31 Закона Саратовской области "О
выборах  в  органы местного самоуправления Саратовской области" отказываюсь
баллотироваться кандидатом в депутаты
________________________________ по _______________________________________
(наименование представительного      (одномандатному или многомандатному
           органа)                 избирательному округу, название округа)
избирательному округу N _______ в связи с ________________________________.
                           ___________________ ____________________________
                               (подпись)          (расшифровка подписи)
______________________________________________
                    (дата)