Приложение к Приказу от 27.11.2008 г № 808 Административный регламент
В ______________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ____________________________
(индекс, адрес заявителя,
_______________________ по месту пребывания по адресу _____________________
дата регистрации) (заполняется только
___________________________________________________________________________
в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)
на срок с _______________ по _______________.
тел. дом. _______________ тел. раб. ______________
Документ,
удостоверяющийличность
____________ (название
документа)
| Серия
| |
Номер
| |
Дата выдачи
| |
Кем выдан
| |
Прошу назначить (пересчитать) мне _____________________________________
(ежемесячную компенсацию в возмещение вреда, ежемесячную компенсацию за
потерю кормильца)
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:
| N
п.п. |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Копия специального удостоверения инвалида |
|
| 2. |
Копия справка МСЭ, подтверждающая факт
установления инвалидности |
|
| 3. |
Справка МСЭ, подтверждающая факт установления %
утраты трудоспособности (в необходимых случаях) |
|
| 4. |
Копия заключения межведомственного экспертного
совета о причинной связи инвалидности с
радиационным воздействием или с работами по
ликвидации последствий чернобыльской катастрофы |
|
| 5. |
Копия удостоверения ликвидатора аварии на
Чернобыльской АЭС |
|
| 6. |
Копия свидетельства о смерти кормильца |
|
| 7. |
Справка с места жительства о составе семьи
умершего кормильца |
|
| 8. |
Копии свидетельств о рождении детей умершего
кормильца |
|
| 9. |
Копия свидетельства о заключении брака с умершим
кормильцем |
|
| 10. |
Справка об учебе в образовательном учреждении по
очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до
23 лет |
|
| 11. |
Копия заключения межведомственного экспертного
совета о связи смерти кормильца с последствиями
чернобыльской катастрофы |
|
Я даю согласие на обработку своих персональных данных управлением
социальной защиты населения ____________________ района при сохранении их
конфиденциальности.
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
орган социальной защиты населения о их наступлении.
Подпись _____________________
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию _________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
или номер почтового отделения)
"______" _____________ 200__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Документы принял: дата ____________
Подпись специалиста _______________
Зарегистрировано N ________________
--------------------------------Линия отреза-------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о назначении гр. ____________________________________
(ФИО заявителя)
___________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "___" _____ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ______
__________________________________________________ ______________________
(фамилия и инициалы специалиста, принявшего (подпись специалиста)
документы)
контактный тел. _______________