Приложение к Решению от 28.11.2008 г № 24 Положение
Типовая форма
В администрацию муниципального
образования город Балаково
Заявка
на участие в специализированном аукционе
"___" _____________ 200__ года
N ___________
(заполняется претендентом (его полномочным представителем)
Претендент - физическое лицо
ФИО/Наименование претендента
___________________________________________________________________________
(для физических лиц)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия ________ N ____________ выдан "____"______________ 200__ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
(для юридических лиц)
Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица
___________________________________________________________________________
серия __________ N _________, дата регистрации "___" _________ 200__ г.
Орган, осуществивший регистрацию: _____________________________________
Место выдачи __________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
Место жительства/Место нахождения претендента: ________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________ Факс _______________ Индекс ___________________
Банковские реквизиты претендента для возврата денежных средств:
Расчетный (лицевой) счет N _____________________ в ____________________
корр. счет N _______________ БИК ______________, ИНН __________________
Представитель претендента _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. или наименование)
Действует на основании доверенности N _____ от "___" _________ 200__ г.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя -
физического лица или документа о государственной регистрации в качестве
юридического лица представителя - юридического лица:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, дата и место
___________________________________________________________________________
выдачи (регистрации), кем выдан)
Внесенные денежные средства желаю использовать в качестве платежа за
продаваемые акции _________________________________________________________
(наименование акционерного общества - эмитента акций)
На вносимую сумму желаю получить (отметить одно из двух):
акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой
продажи (заявка первого типа)
акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой
продажи, по цене за одну акцию не более _____________ рублей _______ копеек
(__________________________________________) (заявка второго типа)
(прописью)
Вносимая для участия в специализированном аукционе сумма денежных
средств (цифрами): __________________ руб. ________ коп.
___________________________________________________________________________
(прописью)
Наименование банка, в котором на счет продавца перечислены денежные
средства, вносимые претендентом:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________ (рекомендуется заполнить)
Подпись претендента (его полномочного представителя)
_______________________________________
М.П. __________________________
(дата)
Заявка принята продавцом (его полномочным представителем)
"___" ____________ 20__ г. в ____ ч. ____ мин.
Подпись уполномоченного лица, принявшего заявку _______________________
М.П.