Приложение к Приказу от 11.02.2009 г № 162 Состав

                                 ПРОТОКОЛ
      областной контрольной комиссии медицинского освидетельствования
    для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
От "___" _____________ 20__ г.                                   N ________
    Областная  контрольная  комиссия  для  установления  факта употребления
алкоголя  и состояния опьянения, созданная на основании приказа МЗ РСФСР от
19.12.1988  N  330  "О  мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского
освидетельствования   для   установления   факта  употребления  алкоголя  и
состояния  опьянения"  и  утвержденная  приказом  МЗ Саратовской области от
_______________ N _____ в составе:
председатель комиссии _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
члены комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
рассмотрела   материалы   по  медицинскому  освидетельствованию  гражданина
(паспортные данные): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
направленные  (указать  наименование  органа,  учреждения,  направительного
документа, на основании которого проводится заседание комиссии) ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в  связи  с  возникновением  конфликтной  ситуации (указать обстоятельства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе работы комиссии установлены следующие обстоятельства: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании изложенного комиссия пришла к заключению: ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящий протокол составлен в количестве __________________ экземпляров.
Председатель комиссии _____________________________________________________
                                   Подпись Ф.И.О.
Члены комиссии ____________________________________________________________
                                   Подпись Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
                                   Подпись Ф.И.О.
Без печати учреждения протокол недействителен.