Приложение к Постановлению от 10.04.2009 г № 159
В администрацию Советского муниципального района
________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
________________________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого в жилое помещение
___________________________________________________________________________
(указывается нанимать, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности
___________________________________________________________________________
двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отечество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указывается: фамилия, имя, отечество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указывается: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отечество
лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, - нужное указать)
___________________________________________________________________________
жилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок _______ производства с ____________ 20__ г. по ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ до _______ часов в
__________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования, либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма
от "___" ____________________ г. N _____| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на листах; ___________________________________________________________________________ переустраиваемого и (или) перепланируемого жилое помещение (с отметкой: ___________________________________________________________________________ подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или перепланировки жилого помещения на _____________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____________ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____________ листах (при необходимости); 6) иные документы: ____________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" _________ 20___ г. ___________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _________ 20___ г. ___________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _________ 20___ г. ___________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _________ 20___ г. ___________________ _______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме Входящий номер регистрации заявления Выдана расписка в получении документов ____________________________________ (дата, подпись) Расписку получил __________________________________________________________ (дата, подпись) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).