Приложение к Постановлению от 21.05.2009 г № 186

                                    АКТ
                  обследования социально-бытовых условий
                         и материального положения
гражданина ___________________________________________________________,
проживающего по адресу: ___________________________________________________
Комиссией в составе: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
было проведено обследование _______________________________________________
Тип и сведения о категории семьи __________________________________________
                      (полная, неполная, малообеспеченная, неблагополучная)
Состав семьи ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (Ф.И.О. год рождения, место работы, учебы, доходы)
Жилищные условия __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследование провели:
_____________                            _________________________
_____________                            _________________________
  (подпись)                                  (фамилия, И.О.)
_____________                            _________________________
  (подпись)                                  (фамилия, И.О.)