Приложение к Постановлению от 10.06.2009 г № 245-П
В орган социальной защиты населения ____________________________
(наименование района, города)
от ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по месту жительства и (или) по месту
пребывания <*> _________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, период регистрации)
Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _____ серия ___ N __
выдан __________________________ дата выдачи "___" __________ г.
Заявление
О составе и доходах семьи сообщаю:
1. Состав семьи:| N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения | Категория регистрируемого (работающий, пенсионер , учащийся, безработный , инвалид , т.д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
--------------------------------<*> при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по
месту пребывания указываются оба адреса;<**> для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;
<***> для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе
занятости;<****> для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.
2. Наличие земельного пая (участка) __________, площадь __________ га. 3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный участок _______ га; количество пчелосемей _____; крупный рогатый скот ____; свиньи ____, овцы ___, куры ___. 4. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с ___________ 2___ г. по __________ 2___ г. <*>
| N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Доходы от всех видов заработной платы | Пенсии и доплаты к ним | Стипендия | Получаемые алименты | Пособия по безработице | Доходы от предпринимательской деятельности | Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества | Другие виды доходов |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 4. | |||||||||
| 5. | |||||||||
| Всего |
--------------------------------<*> указывается общая сумма за расчетный период
5. Сведения о льготах и компенсациях по каждому члену семьи за расчетный период с _________ 2___ г. по ________ 2__ г. <*>:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Жилищные субсидии (в рублях) | Льготы по оплате жилищнокоммунальных услуг (в % и рублях) | Льготы за пользование телефоном (в % и рублях) | Льготы на оплату проезда (в рублях) | Другие виды льгот и компенсаций (в % и рублях) | |||
| категория, % | в рублях | категория, % | в рублях | категория, % | в рублях | ||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 4. | |||||||||
| 5. | |||||||||
| 6. | |||||||||
| 7. | |||||||||
| 8. | |||||||||
| Всего |
--------------------------------<*> указывается общая сумма за расчетный период.
6. За расчетный период с _________ 2___ г. по ________ 2__ г. из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ____ кг, свинина ___ кг, баранина ____ кг, мясо кур ____ кг, молоко ____ кг, мед _____ кг, картофель ____ кг, яйца куриные ___ десяток штук. 7. С перечнем видов доходов, учитываемых при исчислении среднедушевого дохода семьи, дающего право на адресную социальную помощь, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет. 8. О себе и своей семье дополнительно сообщаю _________________________ ___________________________________________________________________________ Дата заполнения заявления: _______ 200_ г. Подпись заявителя __________ Документы принял: дата __________ 200__ г., N __ Подпись ____________.