Приложение к Постановлению от 07.10.2009 г № 3292 Административный регламент

                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                            (должность, место работы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу аттестовать  меня  в  20__ /20__ учебном году на квалификационную
категорию по должности (должностям)
___________________________________________________________________________
    С   Положением   о  порядке  аттестации  педагогических  и  руководящих
работников   государственных  и  муниципальных  образовательных  учреждений
ознакомлен(а).
    Наличие квалификационной категории, срок ее действия __________________
    Основанием  для  аттестации  на  указанную в заявлении квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме
___________________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения:
образование   (какое   образовательное  учреждение  окончил(а),  полученная
специальность и квалификация) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж  педагогической  работы (по специальности) ___ лет, в данной должности
___ лет
стаж работы в данном учреждении ___________________________________________
наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания ____________________
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации _________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г.      Подпись __________________________________
Телефон дом. ________________    Телефон служ. ____________________________