Приложение к Постановлению от 23.11.2009 г № 3810
В администрацию Вольского муниципального
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
района
____________________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности
___________________________________________________________________________
двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не
___________________________________________________________________________
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно- правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_________________________________________________________________________
корпус, строение квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________
Прошу разрешить ______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
___________________________________________________________________________
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
___________________________________________________________________________
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок ________ производства с ________ 200_ г. по ___________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ до ___ часов в
__________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" _____________ г. N _____| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на ___________________________________________________________ на ____ листах; переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: ___________________________________________________________________________ подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или перепланировки жилого помещения на _____________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____________________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________________ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _________________ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление: ______________ 200 г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) ______________ 200 г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) ______________ 200 г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) ______________ 200 г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме Входящий номер регистрации заявления ________ Выдана расписка в получении документов Расписку получил __________________ (подпись) __________________ (дата)