Приложение к Закону от 26.11.2009 г № 180-ЗСО
В ________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя,
___________________________________________________________________________
дата регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ___________________ по __________________,
тел. дом. _______________ тел. раб. _______________,
| паспорт |
серия |
|
|
номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан |
|
прошу назначить (пересчитать, корректировать) мне компенсацию по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Представляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество, штук |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее
чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их
наступлении.
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Подпись __________________________
Прошу перечислять(ить) причитающуюся мне компенсацию __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации
или номер отделения организации почтовой связи)
"___" ________ 201__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ______________ Подпись специалиста _________________
Зарегистрировано N _______________
-------------------------------Линия отреза--------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о назначении (перерасчете, корректировке)
компенсации _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
приняты "___" _________ 201__ г. Заявление зарегистрировано под N ______
_____________________________________ _______________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
Контактный тел. ______________________