Приложение к Приказу от 14.12.2009 г № 1143 Правила
В _____________________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от _____________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора), муниципального контроля с указанием
юридического адреса)
(Типовая форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения
внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального
предпринимателя, относящихся к субъектам малого
или среднего предпринимательства
В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.
6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в
отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического
лица фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место
жительства индивидуального предпринимателя, государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя, идентификационный номер
налогоплательщика; номер реестровой записи и дата включения сведений
в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание проведения проверки: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора)
и муниципального контроля")
Дата начала проведения проверки: "_____" _____________ 20___ года.
Время начала проведения проверки: "_____" _____________ 20___ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть
12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора),
органа муниципального контроля о проведении внеплановой
выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
________________________________ ___________ ______________________________
(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется))
М.П.
Дата и время составления документа: ___________________