Приложение к Постановлению от 02.04.2010 г № 195

          АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД ЭНГЕЛЬС
                    ЭНГЕЛЬССКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
                            САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
          УПРАВЛЕНИЕ ПО ИМУЩЕСТВУ, ЗЕМЕЛЬНОМУ И ЛЕСНОМУ КОНТРОЛЮ
         пл. Свободы, 1А, г. Энгельс, Саратовская область, 413100
                           тел. (845-3) 56-85-79
    г. Энгельс, __________________                   "___" ________ 20__ г.
       (место составления акта)                       ______ч. ________мин.

                                    АКТ
                     использования земельного участка
                                  N _____
    "___" __________ 20__ г.          по адресу ___________________________
                                                (место проведения проверки)
    На основании: распоряжения "___________", от "____" _____________ года,
администрации муниципального образования город Энгельс, ___________________
___________________________________________________________________________
           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
___________________________________________________________________________
         фамилии, имени, отчества, должности руководителя органа,
               издавшего распоряжение о проведении проверки)
    были проведены мероприятия в отношении ________________________________
___________________________________________________________________________
 (полные: фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество физического лица)
    Акт составлен: ________________________________________________________
                                   (наименование органа)
    С копией распоряжения о проведении мероприятий ознакомлен:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), подпись, дата, время)
    Лицо(а), проводившие мероприятия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (Ф.И.О., должность должностных(ого) лиц(а), проводивших(его)
   мероприятия; в случае привлечения к участию в мероприятиях экспертов,
   экспертных организаций указывается Ф.И.О., должности экспертов и/или
                   наименование экспертных организаций)
    При проведении мероприятий присутствовали: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (Ф.И.О. физического лица, уполномоченного представителя,
               присутствовавших при проведении мероприятий)
    В ходе проведения мероприятий: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прилагаемые документы: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших мероприятие __________________________________
------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
___________________________________________________________________________
       (Ф.И.О. физического лица, его уполномоченного представителя)
                                   "____" _________ 2010 г. _______________
                                                               (подпись)
    Пометка об отказе ознакомления с актом: _______________________________
                                (подпись уполномоченного должностного лица,
                                           проводившего мероприятия)