Приложение к Постановлению от 14.04.2010 г № 109

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    о признании помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным
                       (непригодным) для проживания
N ______________________                    _______________________________
                                                      (дата)
___________________________________________________________________________
    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия,
назначенная _______________________________________________________________
                     (кем назначена, наименование федерального органа
___________________________________________________________________________
  исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
                             Федерации, органа
___________________________________________________________________________
      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                           (занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                 (ФИО. занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
                (ФИО. занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
по результатам рассмотренных, документов __________________________________
                                         (приводится перечень документов)
___________________________________________________________________________
и на основании акта межведомственной комиссии, составленного по результатам
обследования, приняла заключение об оценке соответствия
___________________________________________________________________________
 (приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае проведения
 обследования), или указывается, что на основании решения межведомственной
                   комиссии обследование не проводилось)
___________________________________________________________________________
приняла заключение о ______________________________________________________
                      (проводится обоснование принятого подведомственной
                     комиссией заключения об оценке соответствия помещения
                     требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и о его
                    пригодности (непригодности) для постоянного проживания)
    Приложение к заключению:
    а) перечень рассмотренных документов;
    б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);
    в) перечень других материалов, запрошенных комиссией;
    г) особое мнение членов межведомственной комиссии;
Председатель межведомственной комиссии
             _______________________    ___________________________________
                  (подпись)                             (Ф.И.О.)
    Члены межведомственной комиссии:
             _______________________    ___________________________________
                 (подпись)                               (Ф.И.О.)
             _______________________    ___________________________________
                 (подпись)                                (Ф.И.О.)