Приложение к Постановлению от 14.04.2010 г № 109

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ______________________                    _______________________________
                                                       (дата)
___________________________________________________________________________
 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта
                     и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
                                           (кем назначена, наименование
                                        федерального органа исполнительной
                                       власти, органа исполнительной власти
                                           субъекта Российской Федерации
___________________________________________________________________________
    органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О. занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О. занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению
___________________________________________________________________________
    (реквизиты заявителя ФИО и адрес для физического лица, наименование
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
___________________________________________________________________________
     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
                               эксплуатацию)
Краткое описание состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем  здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о   несоответствиях  установленным   требованиям   с   указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований
___________________________________________________________________________
Рекомендации   межведомственной   комиссии  и   предлагаемые  меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытании.
    в) результаты исследований;
    г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии
Председатель межведомственной комиссии
             _________________________________    _________________________
                     (подпись)                                 (ФИО)
Члены межведомственной комиссии:
             _________________________________    _________________________
                     (подпись)                                 (ФИО)