Приложение к Постановлению от 04.06.2010 г № 158

                            Разрешение N _____
                      на производство земляных работ
1. Выдано
___________________________________________________________________________
                         наименование организации
2. Вид работ
___________________________________________________________________________
3. Место производства работ
___________________________________________________________________________
4. Организация, производящая работы
___________________________________________________________________________
5. Должностное лицо, ответственное за производство работ
___________________________________________________________________________
                            должность, фамилия
6. Срок начала и окончания работ __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Особые условия производства работ (в т.ч. поставленные заинтересованными
организациями)
с вызовом представителей заинтересованных организаций _____________________
___________________________________________________________________________
8. С правилами производства земляных работ в ______________________________
_______________________________________ ознакомлен ________________________
___________________________________________________________________________
               должность, фамилия представителя организации
Согласовано:
МТУ (город Вольск) ________________________________________________________
ОАО "Вольскмежрайгаз"
___________________________________________________________________________
ОАО "Облкоммунэнерго" _____________________________________________________
ГУП СО "Облводоресурс" ВФ
___________________________________________________________________________
ОАО "Вольсктеплоэнерго"
___________________________________________________________________________
Вольский отдел ГИБДД
___________________________________________________________________________
    Администрация муниципального образования
город Вольск
___________________________________________________________________________
Срок действия настоящего разрешения - до
"__" ____________ 20__ г.
________________________________ _________________ ______________________
(должность уполномоченного           (подпись)      (расшифровка подписи)
     сотрудника органа,
  осуществляющего выдачу
 разрешения на производство
     земляных работ)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Действие настоящего разрешения
продлено до "__" ____________ 20__ г.
________________________________ _________________ ______________________
  (должность уполномоченного         (подпись)      (расшифровка подписи)
      сотрудника органа,
   осуществляющего выдачу
 разрешения на производство
       земляных работ)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.