Приложение к Постановлению от 04.06.2010 г № 211-П
_____________________________________________
(орган социальной защиты населения по месту
___________________________________________________________________________
нахождения предоставленного жилого помещения)
Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
___________________________________________________________________________
по месту пребывания _______________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
___________________________________________________________________________
на срок с ____________________ 20__ года по ____________________ 20__ года.
Телефон домашний __________________________
рабочий __________________________
| Документ,
удостоверяющий личность
____________________
(название документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа 2007 г.
N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое
помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в
Саратовской области" предоставить мне социальную выплату на обустройство
предоставленного мне по договору социального найма от "___" _______________
20___ г. N __________ жилого помещения, находящегося по адресу: ___________
__________________________________________________________________________,
а именно на оплату:
| N
п/п |
Перечень имущества (услуг) |
Количество и стоимость
(руб.) |
| 1. |
кровать или диван |
|
| 2. |
стол |
|
| 3. |
шкаф |
|
| 4. |
стул или табуретка |
|
| 5. |
холодильник |
|
| 6. |
услуги по подключению газовых приборов и
инструктажу по пользованию газовыми приборами |
|
| 7. |
жилищно-коммунальные услуги |
|
Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого
помещения в соответствии с указанным Законом области я не получал(а). О
последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытия данных, влияющих на право предоставления социальной выплаты,
предупрежден(а).
Для получения социальной выплаты на обустройство предоставленного
жилого помещения представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Документ, удостоверяющий личность, и его копия |
|
| 2. |
Договор социального найма предоставленного жилого
помещения и его копия |
|
| 3. |
Платежные документы и их копии при необходимости оплаты
жилищно-коммунальных услуг |
|
|
|
|
Согласен(на) на обработку своих персональных данных при сохранении их
конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислить предоставленную мне социальную выплату (выбрать один из
вариантов):
┌┐
└┘ на почтовое отделение N _____________________
┌┐
└┘ в кредитную организацию: _______________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
"___" _____________ 20___ года ______________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ________________ Подпись специалиста _____________
Зарегистрировано N ______________
---------------------------------Линия отреза------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о предоставлении ____________________________________
(ФИО заявителя)
социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения
приняты
"___" _______ 20____ года.
Заявление зарегистрировано под N ___________
_________________________________ ____________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный телефон ______________