Приложение к Постановлению от 11.06.2010 г № 1503 Форма
Форма заявления
В комитет по архитектуре и
градостроительству
администрации муниципального
образования «Город Саратов»
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
_________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
_________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
_________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
_________________________________________________________________________
интересы)
_________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и
когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя
физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,
реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,
отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического
лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _______________________________________
(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
__________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
__________________________________________________________________________
Собственник (и) жилого помещения: ________________________________________
__________________________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
_________________________________________ жилого помещения, занимаемого на
перепланировку — нужное указать)
основании ________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды — нужное указать)
__________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с «___» ____________ 20__ г.
по «___» _____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________
часов в _____________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от
«____» _______________ 20___г. № ______________ :
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись* | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)______________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое
________________________________________________________________________
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия)
__________________________________ на _______________ листах;
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ___________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение
или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры,
истории или культуры) на ___________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого
помещения, на _____________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление*:
«___» __________20__г. _______________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«___» __________20__г. _______________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«___» __________20__г. _______________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«___» __________20__г. _______________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме «____» _____________ 20 ___г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________________
Выдана расписка в получении документов «____» _____________ 20 ___г.
№ ____________________
Расписку получил «____» _____________ 20 ___г.
_______________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________
(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в
качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора
аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности - собственником (собственниками).