Приложение к Постановлению от 23.06.2010 г № 734 Административный регламент

                                В администрацию  муниципального образования
                                ___________________________________________
                                наименование органа местного самоуправления
                                ___________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
___________________________________________________________________________
         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
___________________________________________________________________________
           жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
          находящегося в общей собственности двух или более лиц,
___________________________________________________________________________
   в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
___________________________________________________________________________
              в установленном порядке представлять интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание.  Для  физических  лиц  указывается: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан,  место  жительства),  номер  телефона; для представителя физического
лица   указывается   фамилия,   имя,   отчество   представителя,  реквизиты
доверенности,   которая   прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц
указываются:     наименование,    организационно-правовая    форма    адрес
местонахождения,    номер    телефона,   фамилия,   имя,   отчество   лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого
помещения _________________________________________________________________
               указывается полный адрес: субъект Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение
___________________________________________________________________________
                     квартира, комната, подъезд, этаж
Собственник(и) жилого
помещения: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
                     (переустройство, перепланировку - нужное указать)
Жилого помещения, занимаемого
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
Согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок  производства  ремонтно-строительных  работ с _____________ 20__ г. по
______________ 20_____ г.
Режим  производства  ремонтно-строительных работ с ___ часов по ___ часов в
__________ дни.
Обязуюсь:
Осуществить   ремонтно-строительных   работы   в  соответствии  с  проектом
(проектной документацией):
обеспечить  свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органам местного самоуправления муниципального образования,
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить  работы  в  установленные  сроки и с соблюдением согласованной)
режима проведения работ.
Согласие  на  переустройство  и  (или  перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" ____________ г. N ______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном, заверении подписей лиц

-------------------------------- Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляются оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прикладываются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа) ___________________________________________________________________________ на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) на _____ листах; 2) проект (проектная документация) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения ни ____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории, культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры на _______ листах, 5) документы подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройства и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление: ___________ 20____ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) Подписи лиц, подавших заявление: ___________ 20____ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) Подписи лиц, подавших заявление: ___________ 20____ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) Подписи лиц, подавших заявление: ___________ 20____ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------

<*> При пользовании жилым помещение на основании договора социального

найма, заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы, представленные на приеме _____________________________ Входящий номер регистрации заявления ____________________________ Выдана расписка в получении _______________________________________________ Расписку получил _________________________ (подпись) _______________ (дата)