Приложение к Приказу от 28.07.2010 г № 6-17-01/111

   _____________________________________________________________________
   (наименование органа исполнительной власти области, государственного
           учреждения, государственного унитарного предприятия)
                                  ЗАЯВКА
                     НА ОФОРМЛЕНИЕ ВРЕМЕННОГО ПРОПУСКА
    Прошу оформить временный пропуск для прохода в здание по адресу: ______
___________________________________________________________ (во все здания)
     (фамилия, имя, отчество, должность, место работы)
    Основание: приказ о приеме на службу (работу) от "__" _________ 20__ г.
N ____ ____________________________________________________________________
              (иное основание, согласовывается с управление делами
                             Правительства области)
___________________________________________  _________  ___________________
(Руководитель органа исполнительной власти)  (подпись)  (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 200_ г.