Приложение к Постановлению от 07.10.2010 г № 194 Административный регламент

                                                        Главе администрации
                                    Приволжского муниципального образования
                                                                Д.В. Тепину
                                 от _______________________________________
                                 __________________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                 __________________________________________
                                 (адрес места преимущественного проживания)
                                 Телефон: _________________________________
                                 Заявление
    Прошу  выдать  выписку  из похозяйственной книги о наличии у гражданина
личного  подсобного  хозяйства  по адресу: ________________________________
    ______________________________________________________________________,
    для __________________________________________________________________.
    Я, _____________________________________________________ предупрежден о
    возможном  отказе  в  рассмотрении  заявления,  либо об отказе в выдаче
    выписки.
    _____________________________                         _________________
    Ф.И.О. физического лица                                   (подпись)
    _____________________________
               Дата
    Приложение: на _________листах.