Приложение к Приказу от 01.11.2010 г № 1095 Административный регламент

                                Руководителю
                                ГУ "Управление социальной поддержки
                                населения"
                                Ф.И.О.
                                от ________________________________________
                                __________________________________________,
                                зарегистрированного(ой) по адресу: ________
                                ___________________________________________
                                проживающего (ей) по адресу: ______________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                паспорт ___________________________________
                                выдан _____________________________________
                                ___________________________________________
                                контактный телефон ________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу поставить на учет на предоставление путевки моему ребенку _______
___________________________________________________________________________
г.р. ___________________________________________________________ 20___ года
                      (рекомендуемый сезон оздоровления)
    При   извещении  меня  о  наличии  путевки  обязуюсь  предоставить  все
требуемые документы.
Дата                                  ________________/______________/
                                          (подпись)    (расшифровка)
    Я   проинформирован   (а)  о  мере  ответственности  за  предоставление
заведомо недостоверных сведений.
Дата                                  ________________/______________/
                                          (подпись)    (расшифровка)
    Дата заполнения заявления                          Подпись заявителя
"_____" ___________ 20___ г.                           _______________