Приложение к Приказу от 01.11.2010 г № 1095 Административный регламент
ЗАЯВКА
учреждения социального обслуживания населения на отдых
и оздоровление детей, находящихся на полном
государственном обеспечении
| N
п/п |
Ф.И.О.
детей,
нуждающихся
в путевки |
Дата
рождения
детей |
Адрес
проживания |
Медицинские
показания
(при
запросе
оздоровительной
путевки) |
Документ,
удостоверяющий
личность
(N
свидетельства о
рождении,
паспорт) |
Категория |
Куда и
когда
выдавалась
путевка |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель социозащитного учреждения _____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)