Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 1462
(место составления акта)
__________________________
"___" _____________ 20___ г.
(дата составления акта)
_______________________________
(время составления акта)
(Типовая форма)
Акт проверки
органом государственного контроля (надзора) юридического лица,
индивидуального предпринимателя возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности
N _______________
"____"______________ 20 г. по адресу: _________________________________
_________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
заполняется при проведении выездной проверки) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
Входе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
________________________ ________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
________________________ ________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
________________________________________
фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
"____" _____________ 20____ г. ______________________
подпись
Пометка об отказе с ознакомлением с актом проверки: _______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица(лиц)
проводивших проверку)