Приложение к Приказу от 11.05.2011 г № 467 Положение

Руководителю
Ф.И.О. ____________________________
от _______________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
паспорт ___________________________
выдан _____________________________
___________________________________
контактный тел. ___________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  поставить  на  учет  на предоставление путевки (места в лагере с
дневным   пребыванием)   моему  ребенку  ____________________________  г.р.
_____________________________ 20___ года.
(желаемый сезон оздоровления)
    Согласен  (на)  на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу,
обезличивание,  хранение,  уничтожение  моих  персональных  данных  в целях
оформления  документов для выделения путевки (оздоровления ребенка в лагере
с  дневными пребыванием) моему ребенку ______________ (ФИО ребенка). Права,
в  целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в (наименование
Учреждения,  Социозащитного  учреждения), ответственность за предоставление
заведомо недостоверных сведений о себе и ребенке, мне разъяснены.
    1.    Социальный    статус    ребенка:   из   малообеспеченной   семьи,
ребенок-сирота, оставшийся без попечения родителей, ребенок с ограниченными
возможностями (необходимое подчеркнуть);
    Сообщаю    следующие   сведения   (заполняется   для   предварительного
подтверждения статуса малоимущей семьи):
    2. О составе семьи по месту проживания (пребывания) <*>:

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер , учащийся, безработный , инвалид и т.д.)	Место работы, учебы

--------------------------------

<*> в составе семьи указываются фактические члены семьи Заявителя,

совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство);

<**> для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;

<***> для безработных следует уточнить, стоит ли на учете в службе

занятости;

<****> для инвалидов следует уточнить, работает или нет.

3. Сведения о всех видах доходов семьи (по каждому члену семьи средний показатель за три предшествующих подаче заявления месяца) за расчетный период с ___________ 2___ г. по ____________ 2___ г. (в рублях)

N п/п	Вид дохода	______ ф.и.о. члена семьи	______ ф.и.о. члена семьи	______ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
2.	Пенсии (в руб.) за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
4.	Стипендия (в руб.) за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ ________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) ______ за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г. 2) ______ за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г. 3) ______ за: _______ 200_ г. _______ 200_ г. _______ 200_ г.	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
Итого:

5.  Сведения  о наличии личного подсобного хозяйства: земельный участок
_____  га,  кол-во  пчелосемей ____; крупный рогатый скот ____, свиньи ____
овцы ___; куры ___.
6.   За   расчетный  период  ___________  (средний  показатель  за  три
предшествующих  подаче  заявления месяца) из ЛПХ реализовано: мясо крупного
рогатого  скота ____ кг, свиньи ___ кг, овцы ___ кг, кур __ кг, молоко (л),
мед (кг, картофель, яйца куриные __ шт.
При  извещении  меня о наличии путевки (предоставлении места в лагере с
дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.
_________/ ___________/
(подпись) (расшифровка)
Дата и время заполнения заявления
"___" ___________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
Линия отреза
УВЕДОМЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(ФИО специалиста Учреждения, должность)
приняла заявление от ______________________________________________________
(ФИО Заявителя)
на получение путевки для __________________________________________________
(ФИО ребенка) ___________ г./р.
Дата поступления заявления _______________________________ 20____ года.
Время поступления заявления ___________________ часов __________ минут.
О   необходимости   предоставления  документов,  подтверждающих  статус
ребенка,  в  течение  пяти дней с момента оповещения о поступлении путевки,
Заявитель проинформирован. Перечень необходимых документов следующий:
1.   документ,   подтверждающий   проживание   ребенка   на  территории
Саратовской области (при отсутствии паспорта) _____________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
Дата выдачи уведомления  ________________________________/____________/
(подпись специалиста Учреждения) (расшифровка)
Дата получения уведомления            ___________________/____________/
(подпись Заявителя) (расшифровка)