Приложение к Постановлению от 12.08.2011 г № 3097
В муниципальное учреждение Балаковского
муниципального района "Служба субсидий"
от гражданина(ки) ____________________,
проживающего(ей) ______________________
______________________________________,
телефон: ______________________________
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи на 6 месяцев: сведения о
начислении и оплате за жилье и коммунальные услуги, сведения о составе
семьи и регистрации по месту жительства сверены с компьютерной базой
данных.
______________ /_________________________/ "___" _____________ 20__ года.
(подпись должностного лица)
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Число, месяц,
год рождения |
Степень
родства |
Наличие
льгот |
Сведения
о доходах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Гражданство и регистрация по месту жительства |
|
| 2. |
Об основании пользования жилым помещением |
|
| 3. |
Состав семьи |
|
| 4. |
О доходах членов семьи |
|
| 5. |
О льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по
оплате жилого помещения и коммунальных услуг |
|
| 6. |
О начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные
услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам |
|
|
Заявления и документы приняты в количестве (шт.) |
|
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при
наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае
изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,
основания проживания, гражданства, состава семьи) представить
подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по
проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)
представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению
предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
5. Я, _________________, предупрежден об ответственности за
достоверность и полноту представленных сведений и документов, в том числе
сведений о доходах.
6. Необоснованно полученные в виде субсидий денежные средства обязуюсь
возвратить в бюджет.
7. Субсидии прошу перечислять на банковский счет _____________________.
___________________ /_____________________/ "___" ____________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и копии документов на предоставление субсидии гр. ___________
_____ приняты "__" ________ 20__ г. Срок следующего оформления ___________.
_____________ /______________/ "___" __________ 20__ года. тел.: 39-64-79
(подпись должностного лица)