Приложение к Приказу от 16.08.2011 г № 1101
Карта диспансеризация детей 14-летнего возраста
Дата осмотра ________________
Ф.И.О. ________________________________ дата рождения _____________________
Адрес ____________________________________ школа N ________________________
Страховой полис ______________ страховая компания _________________________
УРОЛОГ-АНДРОЛОГ
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни, заболевания ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного осмотра:
Общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое ______
___________________________________________________________________________
Кожа: чистая, обычного цвета, бледная, желтушная, цианотичная, с мраморным
рисунком __________________________________________________________________
Отеки: есть, нет. Отеки: лица, конечностей, туловища, паховых органов,
асцит, пастозность век ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
АД на руках: ______________________________________________________________
Живот: обычной формы, симметричный, асимметричный, увеличен в объеме за
счет ______________________________________________________________________
Мочеполовая система: Область почек: визуально не изменена, изменена справа,
слева _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почки: не пальпируются, пальпируются справа, слева, в ортостазе,
клиностазе, пальпация болезненна, безболезненна ___________________________
___________________________________________________________________________
Мочеточниковые точки безболезненные, болезненные: верхние, нижние, справа,
слева _____________________________________________________________________
Симптом Пастернацкого: отрицательный, сомнительный, положительный справа,
слева _____________________________________________________________________
Наружные половые органы: без патологии ____________________________________
Вторичные половые признаки: Р _____ Ах _______ F __________ G __________
Мочеиспускание: ______________ раз в сутки, болезненное, безболезненное,
непрерывное, прерывистой струей, днем и ночью мочу удерживает, дневное
недержание: императивное, стрессовое, пароксальная ишурия, неудержание
___________________________________________________________________________
Ночное недержание мочи: _________ раз за ночь, ________________ раз в нед.,
с пробуждением, без пробуждения ___________________________________________
Диурез: адекватен, повышен, снижен, не учитывается, преобладает дневной,
ночной диурез.
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________ код по МКБ-10 ______________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________________________________
ЭНДОКРИНОЛОГ
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни и заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат УЗИ щитовидной железы ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Физическое развитие: масса ________ кг; рост _______ см.; ИМТ_кг/кв. м, SDS
роста _____ ДМ _______
Физическое развитие нормальное, соответствует ______________ годам, дефицит
массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост.
Стрии (есть, нет) плечи, молочные железы, бедра, живот, ягодицы; белые,
красные, розовые, багровые ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Щитовидная железа визуально (не) определяется; (не) пальпируется перешеек,
доли; консистенция мягко-эластичная, плотная, неоднородная; узлы __________
Глазные симптомы: есть, нет
В позе Ромберга (не) устойчив ___________________ ЧСС ________ в мин. Стул
ежедневный, склонность к запорам
Наружные половые органы сформированы по __________________ типу, правильно,
не правильно ______________________________________________________________
Половое развитие:
Мальчики: Р ______ Ах ________ F _______ G ____________; Яички в мошонке,
крипторхизм _________ лев. ______ мл, прав. ________ мл.
Диагноз: __________________________________________________________________
типу, правильно, неправильно
_________________________________________ код по МКБ-10 ___________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________
ПЕДИАТР
Жалобы ____________________________________________________________________
Анамнез жизни и заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективно ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: Основной _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЕДИАТРА
Группа здоровья ___________ физическое развитие ___________________________
Диагноз
Основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендовано:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________
Карта диспансеризация детей 14-летнего возраста
Дата осмотра ____________
Ф.И.О. ___________________________________ дата рождения __________________
Адрес _____________________________________ школа N _______________________
Страховой полис ___________________ страховая компания ____________________
ГИНЕКОЛОГ
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат УЗИ органов репродуктивной системы ______________________________
___________________________________________________________________________
Половая формула Ma d _______ Ma s ________ Ах ________ Me _________________
Менархе ________ лет ______ мес.; (не)регулярные; по _____ дней; умеренные,
обильные, скудные, (без) болезненные ______________________________________
___________________________________________________________________________
Последние месячные ________________________________________________________
Подкожно-жировая клетчатка развита (не) достаточно, избыточно, распределена
равномерно, по гиноидному, андроидному типу _______________________________
Стрии (есть, нет) плечи, молочные железы, бедра, живот, ягодицы; белые,
красные, розовые, багровые ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оволосение: нормальное, гипертрихоз, гирсутизм ____________________________
Молочные железы: (а) симметричны, мягкие, с уплотнениями; (без)
болезненные при пальпации, соски хорошо развиты, втянуты, выделения из
сосков есть, нет _________________________________ Гинекологический статус:
Наружные половые органы развиты по (гетеро) изосексуальному типу; вход во
влагалище свободен, закрыт ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Слизистая вульвы: чистая, покрыта налетом, розовая, гиперемирована ________
___________________________________________________________________________
Выделения: физиологические, слизистые, гнойные, водянистые, молочные,
кровянистые, обильные, умеренные, скудные _________________________________
Ректоабдоминальное исследование: матка в правильном положении, смещение
влево, вправо; (не) соответствует возрастной норме, (не) подвижна, (без)
болезненна при пальпации __________________________________________________
Яичники: Правый (не доступен) пальпации, расположен обычно, высоко в малом
тазу, подвернут под матку, (не) увеличен, (без) болезненный _______________
___________________________________________________________________________
Левый (не доступен) пальпации, расположен обычно, высоко в малом тазу,
подвернут под матку, (не) увеличен, (без) болезненный _____________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________
ЭНДОКРИНОЛОГ
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни и заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат УЗИ щитовидной железы ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Физическое развитие: масса __________ кг; рост __________ см.; ИМТ ________
кг/кв. м, SDS роста _________, ДМ ________
Физическое развитие нормальное, соответствует ________ годам, дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост.
Стрии (есть, нет) плечи, молочные железы, бедра, живот, ягодицы; белые,
красные, розовые, багровые ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Щитовидная железа визуально (не) определяется; (не) пальпируется перешеек,
доли: консистенция мягко-эластичная, плотная, неоднородная; узлы __________
Глазные симптомы: есть, нет
В позе Ромберга (не) устойчив _________ ЧСС _______ в мин. Стул ежедневный,
склонность к запорам
Наружные половые органы сформированы по __________________ типу, правильно,
неправильно _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Половое развитие: Девочки: Р ______ Ma ______ Ах ________ Me _____________;
Menses (характеристика) ___________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________
ПЕДИАТР
Жалобы ____________________________________________________________________
Анамнез жизни и заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективно ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: Основной _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЕДИАТРА
Группа здоровья ___________________ физическое развитие ___________________
Диагноз:
Основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________