Приложение к Постановлению от 08.12.2011 г № 95

(место составления акта)
 "___" _________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
                                    АКТ ПРОВЕРКИ
                  органом муниципального контроля юридического
                       лица, индивидуального предпринимателя
N _______
"___" ________________ 20__ г. по адресу: _________________________________
                                             (место проведения проверки)
    На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
     отчества (в случае, если имеется), должность руководителя органа
  муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)
    была проведена проверка в отношении:
__________________________________________________________________________.
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
 фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
    Продолжительность проверки: ___________________________________________
    Акт составлен: ________________________________________________________
        (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
                              муниципального контроля)
    С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
  (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
                           среднего предпринимательства)
    Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
__________________________________________________________________________.
 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
            лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
    в  случае  привлечения  к  участию  к  проверке  экспертов,  экспертных
организаций  указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
    При проведении проверки присутствовали: _______________________________
__________________________________________________________________________.
 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
     юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
 предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
    В ходе проведения проверки:
    выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований,
установленных муниципальными правовыми актами: ____________________________
__________________________________________________________________________.
      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
    Выявлены  несоответствия  сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным  требованиям  (с  указанием  положений  (нормативных) правовых
актов):
__________________________________________________________________________.
    Выявлены   факты   невыполнения   предписаний   органов  муниципального
контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
__________________________________________________________________________.
    Нарушений не выявлено _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица, индивидуального
предпринимателя,   проводимых   органами  муниципального  контроля, внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
_______________________   _________________________________________________
(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя
                                  юридического лица, индивидуального
                                 предпринимателя, его уполномоченного
                                             представителя)
    Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального
предпринимателя, проводимых  органами  муниципального контроля, отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
_______________________   _________________________________________________
(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя
                                  юридического лица, индивидуального
                                 предпринимателя, его уполномоченного
                                             представителя)
    Прилагаемые документы: ________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями
получил(а): ______________________________________________________________.
  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
   иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
 лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" ____________ 20 ___ г.                        _______________________
                                                          (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
   (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)