Приложение к Постановлению от 05.03.2012 г № 285
Форма заявки
на участие в конкурсе социальных проектов Социальный
проект по номинации (направлении):
(отметить знаком "Х")
| | Охрана окружающей среды и защита животных |
| | Оказание помощи беженцам и вынужденным переселенцам |
| | Содействие благотворительности и добровольчеству |
| | Благотворительная деятельность |
| | Профилактика и охрана здоровья граждан, пропаганда здорового образа жизни |
| | Социальная поддержка и защита граждан |
| | Деятельность в области культуры, искусства, образования, просвещения, физической культуры и спорта |
| | Оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина |
| | Охрана и содержание объектов и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, мест захоронений |
| | Деятельность в области науки, здравоохранения, улучшения морально-психологического состояния граждан и содействие духовному развитию личности |
Наименование организации ________________________________________________
Организационно-правовая форма
ИНН организации /-------------------\
\-------------------/
КПП организации /-------------------\
\-------------------/
Номер расчётного счёта
/---------------------------------------\
\---------------------------------------/
Наименование банка ______________________________________________________
БИК
Номер корреспондентского счёта
/---------------------------------------\
\---------------------------------------/
Адрес (местонахождение) _________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________
Факс ____________________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Руководитель организации (ФИО и должность) ______________________________
Название проекта ________________________________________________________
Руководитель проекта (ФИО и должность в организации) ____________________
Контактный телефон ______________________________________________________
Срок реализации проекта _________________________________________________
Дата начала проекта _____________________________________________________
Дата окончания проекта __________________________________________________
Смета расходов на проект (общая сумма) __________________________________
Запрашиваемая сумма _____________________________________________________
Получала ли организация целевые средства за последние два года и, если
да, то от кого?
_________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаем достоверность представленной информации.
Подпись руководителя организации ________________________________________
Подпись руководителя проекта ____________________________________________
Дата __________________ М.П.
| Заполняется работником Комитета |
| Дата получения заявки | Регистрационный номер |
| | |