Приложение к Постановлению от 23.03.2012 г № 145 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина по выдаче разрешений на предоставление
земельных участков для индивидуального жилищного строительства
1. Фамилия, имя, отчество заявителя:___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения заявителя: ___________________________________________
4. Паспортные данные заявителя: серия N _______________________________
дата выдачи, кем выдан ________________________________________________
____________________________________ код подразделения ___________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием
почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Контактные телефоны: _______________________________________________
Прошу выдать разрешение на предоставление земельного участка для
индивидуального жилищного строительства:
| Почтовый индекс |
|
| Населенный пункт |
|
| Район (округ) |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
| Цель использования земельного участка |
|
| Площадь земельного участка, кв. м |
|
| Местоположение земельного участка (адресные ориентиры) |
|
| Кадастровый номер земельного участка (при наличии) |
|
| Публикация сведений о земельном участке (при наличии) |
|
Приложения (перечислить):
Заявитель: _________________________ _______________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
"___" _____________________ 20 __ года