Приложение к Постановлению от 28.03.2012 г № 161 Административный регламент

                                                   Директору МБОУДОД
                                                   "Лысогорская ДШИ"
                                                   от _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в число учащихся школы по классу __________ моего сына (дочь)
Фамилия (ребенка) _________________________________________________________
Имя, отчество _____________________________________________________________
Год, месяц и число рождения _______________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Какой имеете музыкальный инструмент дома __________________________________
В какой МОУ СОШ обучается или д/с _________________________________________
Класс _____________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
ОТЕЦ: Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Занимаемая должность ______________________________________________________
Телефон домашний ______________ служебный _________________________________
Мобильный _________________________________________________________________
МАТЬ: Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Занимаемая должность ______________________________________________________
Телефон домашний ______________ служебный _________________________________
Мобильный _________________________________________________________________
Подпись ____________________ ______________________________________________
                                           (расшифровка подписи)
(Обратная сторона заявления)
Результаты вступительных испытаний

Ф.И.О. учащегося	Вид приемных испытаний	Дата приемных испытаний

Заключение приемной
комиссии __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель приемной комиссии
_________________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________