ДОВЕРЕННОСТЬ _________________________________________ __________________________ Число, месяц, год выдачи доверенности <1> Место выдачи доверенности Избирательное объединение _________________________________________________ (полное наименование, государственный регистрационный номер, дата регистрации, регистрирующий орган) в лице _______________________________________________________________, (должностное лицо) действующего на основании устава __________________________________________ (дата регистрации устава) и решения _________________________________________________________________ (наименование органа избирательного объединения) о _________________________________________________________________________ назначении уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам, от "___" ____________ _____ года, N ______, настоящей доверенностью уполномочивает гражданина _______________________ (фамилия, _________________________, _______________________________________________, имя и отчество) (дата и место рождения) проживающего по адресу ____________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, название __________________________________________________________________________, населенного пункта, улицы, номер дома, номер корпуса, номер квартиры) вид документа ________________________________ __________________________ (паспорт или документ, заменяющий (серия и номер документа) паспорт гражданина) выдан ____________________________________________________________________, (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) быть уполномоченным представителем ________________________________________ (наименование избирательного объединения ___________________________________________________________________________ по финансовым вопросам, связанным с участием в выборах депутатов Саратовской областной Думы пятого созыва, и совершать необходимые действия в пределах указанных полномочий: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Срок доверенности истекает ____________________, а в случае, если ведется судебное разбирательство с участием избирательного объединения, - со дня, следующего за днем вступления в законную силу судебного решения. Доверенность выдана без права передоверия. ____________________________ ____________ _______________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) Оттиск печати избирательного объединения Удостоверительная надпись нотариуса --------------------------------<1> Число, месяц и год выдачи доверенности указываются прописью,
например: "Двадцать восьмое сентября две тысячи двенадцатого года"