Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 4/2-5

                                                В избирательную комиссию
                                                   Саратовской области
                                           ________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество лица,
                                                 написавшего заявление)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие избирательному объединению
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
баллотироваться  кандидатом  в  депутаты  Саратовской областной Думы пятого
созыва  в  составе  областного  списка кандидатов по единому избирательному
округу.
    В  случае  избрания  депутатом  Саратовской  областной  Думы обязуюсь в
пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании меня депутатом
Саратовской областной Думы представить в избирательную комиссию Саратовской
области  копию  приказа  (иного документа) об освобождении от обязанностей,
несовместимых  со  статусом депутата Саратовской областной Думы, либо копию
документа,  удостоверяющего,  что  мною в трехдневный срок со дня получения
извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я   не   давал   согласия  другому  избирательному
объединению  баллотироваться  в  составе  областного  списка  кандидатов  в
депутаты Саратовской областной Думы пятого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________ ___________ ______ года, место рождения ___________,
               (число)    (месяц)   (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                       (наименование субъекта Российской Федерации, район,
                город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
вид документа _____________________________________________________________
                    паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
___________________________________________________________________________
          серия, номер паспорта или документа заменяющего паспорт
                      гражданина Российской Федерации
выдан _____________________________________________________________________
        дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
                или документ, заменяющий паспорт гражданина
гражданство ______________, образование ____________________, _____________
                                       (уровень образования)  (наименование
__________________________________________________________________________,
               основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
__________________________________________________________________________,
    наименование представительного органа, депутатом которого является
                                 кандидат)
__________________________________________________________________________,
                (наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
     (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
                               общественному объединению,
___________________________________________________________________________
   статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
                          __________________  _____________________________
                               (подпись)          (расшифровка подписи)
_____________________________
            (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2.Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 1 статьи 28 Закона Саратовской области "О выборах депутатов Саратовской областной Думы".
3.Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4.В строке "вид документа" указывается паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с пунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5.Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса , принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.
6.Перечень обязанностей, несовместимых со статусом депутата Саратовской областной Думы, содержится в статье 7 Закона Саратовской области "О статусе депутата Саратовской областной Думы", в соответствии с которой депутат Саратовской областной Думы не вправе:
а) быть:
- депутатом Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации;
- членом Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации;
- судьей;
б) замещать:
- иные государственные должности Российской Федерации, государственные должности федеральной государственной службы, иные государственные должности субъекта Российской Федерации или государственные должности государственной службы субъекта Российской Федерации;
- замещать выборные муниципальные должности и муниципальные должности муниципальной службы.