Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 4/2-5

                                  СПРАВКА
    Дана _________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________  _________________  ____________ года,
                 (число)        (месяц)          (год)
в том, что он является ____________________________________________________
                               (указать членство, участие, статус,
___________________________________________________________________________
  наименование политической партии либо иного общественного объединения,
___________________________________________________________________________
  дату регистрации и регистрационный номер политической партии либо иного
                        общественного объединения)
________________________       _________________   ________________________
      (должность)                  (подпись)          (инициалы, фамилия)
                 МП
        политической партии
(иного общественного объединения)