Приложение к Закону от 02.08.2012 г № 118-ЗСО
Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования
по отзыву Губернатора Саратовской области
________________________________________________________________
| Номер и дата регистрационного
свидетельства, выданного инициативной
группе по проведению голосования по
отзыву Губернатора Саратовской
области |
Дата окончания срока сбора подписей
в поддержку инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора
Саратовской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора Саратовской
области)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Саратовской
области N ______________________________________________