Приложение к Постановлению от 31.10.2012 г № 323
Руководителю органа исполнительной власти
Саратовской области в сфере социальной защиты
населения ___________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________, замещавшего
государственную должность области ___________
_____________________________________________
Дата рождения _______________________________
Документ, удостоверяющий личность, __________
Серия ____________ N _____________
Кем и когда выдан ___________________________
_____________________________________________
Домашний адрес ______________________________
(место регистрации по месту
жительства)
_____________________________________________
Телефон _____________________________________
Заявление
В соответствии с Положением о порядке назначения перерасчета и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим государственные должности
Саратовской области, прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии.
Пенсию ____________ получаю в ________________________________________.
(вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими прекращение, приостановление и
возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения,
приостановления и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а
также порядком выплаты ежемесячной доплаты к пенсии при перемене места
жительства ознакомлен.
Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти области в сфере
социальной защиты населения либо в орган социальной защиты населения,
осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, в течение 5
календарных дней о наступлении следующих обстоятельств: о замещении
государственной должности Российской Федерации, государственной должности
субъекта Российской Федерации, замещаемой на постоянной основе, должности
государственной гражданской службы, муниципальной должности, замещаемой на
постоянной основе, или должности муниципальной службы; о назначении выплат,
предусмотренных частью первой пункта 5 Положения о порядке назначения
перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим
государственные должности Саратовской области, при получении которых
исключено одновременное получение ежемесячной доплаты к пенсии; о перемене
места жительства.
"___" ___________ 20__ года _____________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" __________________ 20__ года
(дата регистрации)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, зарегистрировавшего
заявление)
---------------------------- Линия отреза ---------------------------------
Расписка
Заявление и документы гражданина __________________________________________
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии приняты "___" ________ 20__ года.
Недостающие документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________ следует представить в срок до _______________ 20__ года.
___________________________________________ _____________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. ___________